CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN

 

I.                           IDENTITAS

Nama                           : An.P

Umur                           : 1 tahun 8 bulan

Nama Ayah                 : Tn. A

Nama Ibu                    : Ny. V

Pekerjaan Ayah           : Wiraswasta

Pekerjaan Ibu              : Wiraswasta

Alamat                                    : Perbalan purwosari V no.750 Rt.3 Rw 2 semarang

Agama                         : Kristen

Suku Bangsa               : Jawa

Pendidikan Ayah        : SLTA

Pendidikan Ibu           : SLTA

 

II.                KELUHAN UTAMA

Orang tua mengeluh anaknya batuk dan pilek

 

III.             RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

q   Penyakit waktu kecil

Orang tua mengatakan an. P hanya meriang saja dan keluarga menganggapnya wajar, an. P kadang mendapat serangan asma

q   Pernah dirawat di rumah sakit

An. P pernah dirawat di RS saat terjadi serangan asma

q   Obat-obatan yang digunakan

Ibu mengatakan An.P tidak pernah beli obat diwarung tetapi selalu dengan resep dokter.

q   Tindakan operasi

An.P belum pernah dilakukan tindakan operasi.

 

q   Alergi

An.P mengalami serangan asma jika udara sangat dingin

q   Kecelakaan

An.P tidak pernah jatuh / cedera sampai dirawat di RS, keluarga mengatakan hanya jatuh biasa saat belajar jalan

q   Imunisasi

An.P sudah mendapatkan imunisasi BCG, Hep B 1 dan polio I pada usia 3 hari,Hep II pada usia 1 bulan, kemudian mendapat DPT I dan polio II pada usia 2 bulan, DPT II dan polio III pada usia 3 bulan, DPT 3 dan Polio IV pada usia 4 bulan, kemudian campak pada usia 9 bulan

 

   IV.                                                    RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

q   Pre Natal

Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 kali, imunisasi TT, tidak pernah menderita sakit selama hamil, ada riwayat penyakit asma pada ibu

q   Intra Natal

An.P lahir ditolong oleh bidan, letak belakang kepala, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan 48 cm, umur kehamilan 9 bulan.

q   Post Natal

Bayi diasuh oleh kedua orang tua dan kakek neneknya, diberikan ASI eksklusif, mulai umur 4 bulan diberikan makanan tambahan dan sekarang sudah makan makanan keluarga

 

 

 

 

 

 

 

IV.             RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

asma

hipertensi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

A.AAS

= Tinggal Serumah

 

 

Dari keluarga ibu ada riwayat penyakit asma, dan dari keluarga ayah ada riwayat hipertensi

 

V.                RIWAYAT SOSIAL

q Yang mengasuh

An.P diasuh oleh kedua orang tuanya dan neneknya, kedua orang tua sangat menyayanginya.

q Hubungan dengan anggota keluarga

Hubungan antara anggota keluarga sanagt baik, ada komunikasi antar anggota keluarga. Saat dirawat di RS anggotamkeluarga bergantian untuk jaga

q Pembawaan secara umum

An.P terlihat cukup aktif

 

q Lingkungan rumah

Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ada jendela. Namun jarak antar rumah sangat dekat

VI.             PENGKAJIAN NUTRISI

q Berat Badan (dalam presentil)

BB = 10,5 kg

q Tinggi / panjang badan (dalam presentil)

PB = 96 cm

q Kebiasaan pemberian makan

An.P makan makanan keluarga, makan 5 kali sehari habis 5 sendok setiap kali makan

q Diit khusus

Selama dirawat anak P mendapatkan diet lunak dan 3 X 200 cc susu

q Tanda fisik kecukupan nutrisi / malnutrisi

WAZ = – 1,02

HAZ = – 1,5

WHZ = – 1,9

Dari penilaian menurut NCHS tersebut klien masuk ke dalam rentang normal ( gizi cukup )

VII.          POLA SEHARI-HARI

q Pola istirahat /tidur

An.P mempunyai kebiasaan tidur malam sekitar jam 20.30 WIB sampai pagi jam 6, anak terbiasa tidur siang pukul 12.00 sampai jam 14.00

q Pola kebersihan

An.P mandi  masih dibantu oleh ibu dan tyerkadang neneknya

q Pola eliminasi

An.P sudah bisa BAB sendiri di toilet dengan bantuan orang tua atau neneknya  BAB 1X sehari, BAK 8 kali sehari

 

 

 

VIII.       DATA PENUNJANG

q  Laboratorium

Hb : 15,9 gr%

Ht  : 34, %

Leukosit    : 15900 gr/dl

Trombosit  : 254.000 gr/dl

Pemeriksaan foto thorak

Kesan bronkopneumonia dupleks

Terapi

Infus D5% 480/20/5

Nacl 24 cc

Kcl 20 cc

Inj. Ampicillin 3 X 200

Inj. Chloramphenicol 3 X 200

Dexametason 3 X 3 gram

Ambroxol 3 X 5 gram

PCT 3 X 100 gram

BC/C 3 X ½ tablet

 

IX.             PEMERIKSAAN FISIK

q Keadaan Umum

Compos mentis

q BB/PB

10,5 kg/96 cm

q Kepala

Mesosepal, rambut hitam, bersih, tidak berbau, lurus, tidak mudah dicabut

q Mata

Bersih, conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pelpebra tidak edema, pupil ishokor, reaksi terhadap cahaya.

 

q Hidung

Bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada deviasi septum.

q Mulut

Bersih, mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada karies gigi, gigi sudah lengkap

q Telinga

Bersih, tidak ada sekret/serumen, fungsi pendengaran tidak ada gangguan, bentuk simetris.

q Dada

Bentuk normal, pengembangan simetris, tidak ada retraksi dinding dada.

q Jantung

Tidak ada ictus cordis, konfigurasi jantung dalam batas normal, bunyi jantung II murni, tidak ada gallop.

q Paru-paru

Ekspansi dada simetris, ronchi basah halus , hantaran ( + ) sonor seluruh lapang paru.

q Abdomen

Datar, bising usus normal, tidak teraba pembesaran hati dan limpa perkusi timpani.

q Punggung

Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk

q Genetalia

Bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.

q Ekstremitas

Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, refleks fisiologis ada, refleks patologis tidak ada.

q Kulit

Warna sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka, elastis.

q Tanda-tanda Vital

Suhu           : 37 o C

Nadi            : 100 x/mnt

RR              : 54 x/mnt

 

  1. X.                        TINGKAT PERKEMBANGAN

Hasil pemeriksaan tgl 21 Juni 2004 didapatkan hasil :

q Personal Sosial

Þ                               Mampu menggunakan sendok dan garpu

Þ                               Mampu membuka pakaian

Þ                               Mampu bermain menyuapi boneka

Þ                               Mampu gosok gigi dengan bantuan

Þ                               Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan

Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. P

q Motorik Halus

Þ                               Mampu mencorat – coret

Þ                               Mampu mengambil manik manik

Þ                               Mampu menata menara dari 2 kubus

Þ                               Mambu membuat menara dari 2 kubus

Þ                               Belum mampu membuat menara dari 6 kubus

Þ                               Belum mampu meniru garis vertikal

Kesimpulan : Motorik halus sesuai denagn anak umur 20 bulan

q Bahasa

Þ                               Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata

Þ                               Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata

Þ                               Mampu menunjuk 2 gambar

Þ                               Mampu mengkombinasi kata

Þ                               Mampu menyebut 1 gambar

Þ                               Mampu menyebut bagian dari badan

Þ                               Belum mampu menunjuk 4 gambar

Kesimpulan : bahasa sesuai dengan anak umur 20 bulan

 

q Motorik kasar

Þ                               Mampu berjalan mundur

Þ                               Mampu untuk lari

Þ                               Mampu berjalan naik tangga

Þ                               Mampu menendang bola kedepan

Þ                               Belum mampu melempar bola lengan ke atas

Þ                               Belum mampu melompat.

Kesimpulan : motorik kasar sesuai dengan anak usia 20 bulan

 

XI.             RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. P batuk dan pilek selama 1 minggu, sudah dibeikan obat dari dokter ternyata tidak sembuh, kemudian an, P dibawa ke dokter kariadi karena setelah an. P mendapat serangan asma

XII.           ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

S : orang tua mengeluh an. P

batuk dan pilek

O :

–          RR : 54 X / menit

–          Hantaran ( + )

–          Ronkhi basah halus

–          Batuk, pilek

–          Lendir ( + )

 

S : –

O :

–          Leukosit 15900 gr/dl

–          Batuk, pilek

–          Terpasang infus D5% 5 tetes/menit

–          Makan hanya habis 5 sendok

Akumulasi sekret di jalan nafas

 

 

 

 

 

 

 

Infeksi pada parenkim paru

Gangguan bersihan jalan nafas

 

 

 

 

 

 

Resti penyebaran infeksi

 

 

XIII.        DIAGNOSA KEPERAWATAN
  1. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret di jalan nafas
  2. Resti penyebaran infeksi berhubungan dengan infeksi pada parenkim paru
XIV.        RENCANA KEPERAWATAN
DP Tujuan dan KH intervensi
1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam, tidak terjadigangguan bersihan jalan nafas dengan KH :

–         RR : 30 – 40 X/menit

–         Tidak ada ronkhi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah dilakukan tindakan selama 3 X 24 jam, tidak terjadi resiko tinggi penyebaran infeksi dengan KH :

–         S : 36 – 37 0C

–         Leukosit 10.000gr/dl

–         Posisikan klien semi fowler

–         Berikan O2 lembab sesuai dengan program

–         Pantau adanya suara nafa tambahan

–         Berikan minum hangat

–         Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi

–         Berikan obat sesuai program

  • Dexametason 3 X 3 gram
  • Ambroxol 3 X 5 gram
  • PCT 3 X 100 gram
  • BC/C 3 X ½ tablet

–         Lakukan suction saat hipersekresi

 

–         Anjurkan pengasuh untuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

–         Monitor tanda – tanda infeksi

–         Anjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

–         Berikan antibiotika sesuai pogram

  • Inj. Ampicillin 3 X 200
  • Inj. Chloramphenicol 3 X 200

 

XV.           IMPLEMENTASI
TGL/WAKTU DP IMPLEMENTASI RESPON
21/6/04

10.00

 

 

 

11.00

 

12.00

 

 

 

13.00

 

 

 

22/6/04

07.00

07.30

 

09.00

 

10.00

 

 

 

 

11.00

12.00

 

 

 

 

 

 

 

13.00

 

 

 

14.00

23/6/04

07.00

 

 

 

10.00

 

 

 

 

11.00

12.00

 

 

 

 

1,2

 

 

 

 

1

 

1

 

 

 

2

 

 

 

1,2

–         memposisikan klien semi fowler

–         memberikan O2 lembab sesuai dengan program

–         memonitor TTV

–         memberikan minum hangat

 

–         memberikan obat sesuai program

  • Ambroxol  5 gram
  • PCT  100 gram
  • BC/C  ½ tablet

–         menganjurkan pengasuh untuk cucitangan sebelum dan sesudah kontak dengan an. P

 

–         memposisikan klien semi fowler

–         memantau adanya suara nafas tambahan

–         Kolaborasi pastural drainage dengan fisioterapi

–         memberikan antibiotika sesuai pogram

  • Inj. Ampicillin 200mg
  • Inj. Chloramphenicol  200mg

–         memonitor TTV

–         memberikan obat sesuai program

  • Ambroxol  5 gram
  • PCT  100 gram
  • BC/C  ½ tablet

 

–         menganjurkan pada orang tua untuk merayu anaknya saat memberikan makan

 

–         memberikan minum hangat

 

–         memposisikan klien semi fowler

–         memantau adanya suara nafas tambahan

–         memberikan antibiotika sesuai pogram

  • Inj. Ampicillin 200mg
  • Inj. Chloramphenicol  200mg

–         memonitor TTV

–         memberikan obat sesuai program

  • Ambroxol  5 gram
  • PCT  100 gram
  • BC/C  ½ tablet

 

 

Klienterpsang O2 nasal 28 %

S : 370C

 

 

Minum ¼ gelas air hangat

Obat masuk setelah klien makan

 

 

Nenek dan ibu menyetujui

 

 

 

 

 

Suara ronkhi ( + )

 

PD dilakukan oleh fisioterapi

Obat masuk IV

 

 

 

 

S : 36,50C, RR 36X/menit

 

 

 

 

 

 

 

 

Orang tua menyatakan akan berusaha

Minum 1/5 gelas

 

Posisi kliensemi fowler

Ronkhi –

 

 

 

 

 

RR 34X/menit

 

 

XVI.        EVALUASI
WAKTU DP EVALUASI TTD
23/6/04

13.00

1

 

 

 

 

 

2

S : orang tua mengatakan anaknya sudah

jarang sekali batuk

O :

–         RR 34 X/meit

–         Ronkhi –

A : masalah teratasi

S : –

O :

S :

–         370C

–         Tidak ada tanda – tanda infeksi

A : masalah teratasi

 

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: